Определение биологической смерти в удалённой местности

Источник: Wilderness Medical Society
Перевод: Георгий Бударкевич, инструктор учебного центра ProПомощь

Достоверное определение биологической смерти в удалённой местности, как правило, представляет определённую сложность. Не всегда имеется возможность провести тщательный осмотр тела.

Однозначным признаком может являться только травма несовместимая с жизнью (обезглавливание и т.п.).

Данные рекомендации призваны помочь определить факт биологической смерти, но и они не всегда могут быть применимы.
Почему важно уметь определять биологическую смерть
Безопасность спасателей всегда в приоритете. Если пострадавший признан мёртвым, спасательная операция может быть прервана по соображениям безопасности, а эвакуация тела будет произведена позже.

При наличии нескольких пострадавших признание одного из них мёртвым позволит спасателям перераспределить силы.

Определение биологической смерти исключит затраты спасателей на ненужные действия (СЛР, когда это бессмысленно).
Введение
Биологическую смерть необходимо определять с абсолютной уверенностью. Причины очевидны.

Причины прекращения СЛР, как и "феномен Лазаря", в данной статье не рассматриваются.
Критерии оценки факта биологической смерти можно разделить на 2 категории:

  1. Отсутствие показателей жизненно важных функций. Ненадёжный признак.
  2. Наличие явных признаков биологической смерти, достаточных для определения.
Хронология событий до и после смерти
Умирание может быть как постепенным процессом, при котором биологические и физиологические функции постепенно угасают, так и очень быстрым, например, при травме. Сама биологическая смерть является событием в этом процессе. Это шаг, после которого организм необратимо обречён на гибель.
Как только человек умирает, начинаются посмертные изменения. Скорость, с которой это происходит, может меняться под действием различных факторов. Внутренними факторами могут являться кровотечения, жар или инфекции. Примером внешнего фактора является температура окружающей среды. Общая временная шкала может лишь приблизительно отображать события до и после смерти (рис. 1).
Рисунок 1. События до и после смерти.

Хотя показатели жизненно важных функций полностью отсутствуют на момент смерти, окончательные признаки биологической смерти появляются только через 20–30 минут. В течение этого времени (заштрихованный столбец) смерть, в большинстве случаев, не может быть достоверно определена. Высота линий не пропорциональна интенсивности.

Методы определения биологической смерти
Определение смерти это осмотр пострадавшего на наличие признаков, указывающих на наступление биологической смерти. Это может быть одним из самых сложных решений в медицинской практике и здесь нет права на ошибку.

Смерть следует констатировать только тогда, когда очевидно, что у жертвы необратимое прекращение функций кровообращения и дыхания. Во многих случаях это возможно только с уверенностью, если во время внешнего осмотра тела будут обнаружены явные признаки биологической смерти. После смерти может пройти не менее 20–30 минут до появления явных признаков биологической смерти. Следовательно, может быть почти невозможно объявить пострадавшего погибшим сразу после смерти. Исключение составляют наличие критериев прекращения СЛР или катастрофическая травма, например, обезглавливание. Протоколы остановки реанимационных мероприятий должны основываться на определении отсутствия признаков жизни, травм очевидно несовместимых с жизнью или наличия доказательств длительной остановки сердца ( рис. 2 )
Рисунок 2 Алгоритм определения смерти при спасработах в удалённой местности.

Если есть какая-либо неуверенность в определении смерти, следует попытаться принять все возможные меры по спасению жизни и срочно доставить пострадавшего в медицинское учреждение. При этом в горах часто в наличии имеются факторы способствующие низкой эффективности СЛР, такие как длительная транспортировка в больницу и высокая степень тяжести травмы. Исход СЛР у травмированных пострадавших удручающий. В горной или удалённой местности прогноз пациента с остановкой сердца крайне неблагоприятен. Как правило, причина этого в значительном удалении от спасательных служб. В исследовании, проведенном в Австрии, только 3% пациентов с первичной остановкой сердца в горах дожили до выписки из больницы. Аналогичное исследование в Корее, в котором оценивали пациентов, перенесших нетравматическую остановку сердца во время тренировок в горных парках, показало, что результаты были хуже по сравнению с пациентами с остановкой сердца в других местах.

Признаки жизни
Если обнаружен явно безжизненный человек, а его биологическая смерть не очевидна, спасатели должны проверить наличие признаков жизни. Дыхание и пульс могут быть слабыми и их очень трудно обнаружить, особенно у пострадавших с гипотермией. Спасатели должны учитывать возможное переохлаждение и проверять наличие признаков жизни в течение 1 минуты. Пострадавший с гипотермией при остановке сердца может быть признан мёртвым только после отогревания (если нет очевидных признаков биологической смерти).

Сознание
Человек в сознании целенаправленно реагирует на голос, прикосновение или какие-либо раздражители (болевые, нажатие на грудину). Человек без сознания может не реагировать, но, тем не менее, оставаться гемодинамически стабильным.

Дыхание
Спасатель должен открыть дыхательные пути пострадавшего, запрокинув его голову и приподняв подбородок. Или выполнить выдвижение нижней челюсти, если есть подозрение на травму позвоночника. Спасатель должен следить за движением груди или положить ладонь на грудь, чтобы почувствовать подъём груди. Если спасатель поднесёт ухо ко рту пострадавшего, можно будет услышать звуки дыхания или почувствовать движение воздуха. При наличии стетоскопа спасатель должен прослушать дыхание над трахеей. Ещё один способ - прикрыть нос и рот очками, чтобы они запотели. Однако, отсутствие запотевания не свидетельствует об отсутствии дыхания. Спасатель должен проверять дыхание 1 минуту, человек может дышать очень медленно. Дыхание, как правило, легче обнаружить, чем пульс, хотя слабые дыхательные движения можно не заметить при объёмной одежде на пострадавшем. Кровообращение присутствует, если имеет место регулярное дыхание, а не агональные (случайные) вдохи.

Пульс
Пульс можно почувствовать там, где крупные артерии прилегают к коже. У взрослых и детей лучшее расположение - сонные артерии по обе стороны шеи или бедренные артерии в паху. У младенцев легче всего пальпируются плечевые и бедренные артерии. При наличии стетоскопа спасатель должен попытаться проверить сердечные тоны. Как и в случае с дыханием, пульс может быть слабым и очень медленным, сердцебиение только каждые несколько секунд. Кровообращение с низким выбросом может присутствовать, даже если пульс не пальпируется. При сильном переохлаждении может наблюдаться очень медленный, нерегулярный пульс небольшого объема, который не пальпируется, а артериальное давление может быть неопределяемым.

Движение
Любое активное движение суставов нужно считать признаком жизни. Активные движения следует отличать от пассивных движений, вызванных прикосновением к телу или изменением положения тела.

Зрачки
Реакция зрачка проверяется светом в глаза. Зрачки обычно сужаются при прямом освещении (прямая реакция) и при освещении противоположного глаза (содружественная реакция). У пациентов с внутричерепной патологией двусторонние фиксированные и расширенные зрачки (большие зрачки, не реагирующие на свет) могут указывать на повреждение ствола мозга с плохим прогнозом или могут быть вызваны употреблением наркотиков. Фиксированные и расширенные зрачки не являются надежными признаками смерти, особенно при сильном переохлаждении, утоплении или поражении молнией.

Температура ядра
Показатели жизненно важных функций могут присутствовать при температуре ниже 24°C. Самая низкая внутренняя температура, при которой пациенты были успешно реанимированы, составляет 4,2°C для индуцированной гипотермии и 11,8°C при случайном переохлаждении. Сама по себе внутренняя температура не должна использоваться для определения смерти или отказа от реанимации.

Отсутствие показателей жизненно важных функций не является достоверным признаком смерти. Признаки могут отсутствовать, но человек всё ещё жив. В ряде ситуаций у человека может не быть признаков жизни, но его можно реанимировать.
Признаки биологической смерти
Многие признаки указывают на биологическую смерть. При наличии хотя бы одного из них реанимационные мероприятия не рекомендованы:

  • трупные пятна
  • трупное окоченение
  • гниение (разложение)
  • обезглавливание
  • массивное разрушение черепа с потерей мозгового вещества или без неё
  • располовинивание тела
  • полностью замороженное тело с несжимаемой грудной клеткой
  • жертва лавины с закупоркой дыхательных путей и временем захоронения > 60 минут
  • утопление длительностью более 90 минут
  • сгорание с обугливанием всех видимых поверхностей тела
Ранние посмертные изменения
Трупные пятна

Появление трупных пятен вызывается силой тяжести. Так называют изменение цвета кожи нижних частей тела (в том положении, в котором тело находится после смерти). Трупные пятна не образуются из-за давления тела на твердую поверхность или из-за тесной одежды. Появляются они примерно через 20-30 минут после смерти. Чаще всего это первое посмертное изменение, которое можно обнаружить визуально. Сначала трупные пятна выглядят как отдельные пятна, но затем посинение становится сплошным. В течение первых нескольких часов они могут бледнеть при давлении на тело. Позже этого не происходит. Окраска пятен обычно имеет синие оттенки из-за недостатка кислорода. При низких температурах может полностью или частично приобретать красноватый цвет (рис. 3 A и B). Трупные пятна могут быть небольшими или отсутствовать после кровопотери ( рис. 4 ), у людей с анемией или когда тело находится в постоянном движении после смерти, например, в воде. Когда трупные пятна небольшие или отсутствуют, определение смерти в раннем посмертном периоде может быть весьма затруднительным. Трупные пятна, которые которые значительно удалены друг от друга, указывают на то, что тело было перемещено после смерти. Такие ситуации могут потребовать расследования, хотя в горах этому может быть простое объяснение (например, изменение положения тела, вызванное природными силами, такими как камнепад). В зависимости от момента изменения положения тела трупные пятна могут присутствовать с обеих сторон тела. Чтобы обнаружить трупные пятна, тело нужно хотя бы частично раздеть.
Рисунок 3. А - Трупные пятна у женщины примерно через 3 часа после смерти. B трупные пятна той же самой женщины через 1 день после помещения в холодное хранилище. Трупные пятна более интенсивные, с появлением красных и синих участков.
Рисунок 4. Тело без трупных пятен через 1 день после смерти вызванной, вероятно, внутренним кровотечением после падения с высоты.
Трупное окоченение

Трупное окоченение, как правило, является вторым однозначным признаком смерти. После первичного полного расслабления мышцы тела становятся всё более жёсткими из-за посмертного расщепления ферментов в мышечных волокнах. Это явление можно распознать по скованности суставов (пальцы, локти или колени) примерно через 2–3 часа после смерти. Жёсткое тело остается в том положении, в котором оно стало жёстким, даже при перемещении (рис. 5). Обычно посмертная ригидность исчезает примерно через 2–3 дня после смерти (вторичное расслабление) из-за распада мышечных волокон вследствие разрушения и гниения тканей.

Факторы, влияющие на трупное окоченение:
  • Температура. Высокая температура окружающей среды или лихорадка (аномально высокая температура тела) ускоряют начало и сокращают продолжительность трупного окоченения. Низкие температуры окружающей среды замедляют процесс, поэтому посмертная ригидность проявляется позже и сохраняется дольше.
  • Содержание гликогена в мышцах. Трупное окоченение развивается быстрее при тяжелых физических нагрузках (или судорогах) перед смертью из-за более низкого содержания гликогена в мышцах.
  • Истощение. При уменьшении количества мышечной ткани посмертная ригидность менее выражена, чем при большой мышечной массе. У пожилых или худых людей трупное окоченение может быть отсроченным или менее выраженным.
  • Фрагментация. Трупное окоченение может быть сложно оценить, если тело серьёзно повреждено (сломанные кости, разрывы мышц).
  • Постоянное движение тела в проточной воде. В проточной воде трупное окоченение может быть менее выраженным или отсутствовать. Когда тело перемещается в проточной воде, процесс трупного окоченения может быть нарушен движением суставов. Например, если рука или нога зажата камнем, а тело постоянно двигается в потоке, движение суставов может предотвратить формирование трупного окоченения.
Рис. 5 Трупное окоченение. После перевода тела из положения на животе в положение на спине суставы рук сохраняли свое положение.
Особые ситуации
Вода

Помимо ряда других факторов, важную роль в исходе утопления играют температура воды и продолжительность погружения. Реки и озёра могут быть очень холодными, особенно в горах. Утопление в ледяной воде может иметь нейропротекторный эффект с увеличенной гипоксической выживаемостью мозга. Вызывается это охлаждением мозга из-за переохлаждения в целом и вследствие вдыхания очень холодной воды. Сердце и кровь в сонной артерии и, следовательно, мозг быстро охлаждаются. Утопление менее 10 минут в воде с температурой ниже 5°C имеет потенциально хороший прогноз. Утопление более 25 минут в воде с температурой выше 5°C имеет очень низкие шансы на благоприятный исход. Тем не менее, не следует отказываться от реанимационных мероприятий, если не было свидетелей погружения в холодную воду более чем на 90 минут. После 90 минут успешная реанимация крайне маловероятна. Временные рамки могут быть больше, если человек мог находиться под водой в воздушном мешке, например, в транспортном средстве. В таких случаях оценить продолжительность фактического утопления затруднительно.

Лавина

Реанимационные мероприятия не рекомендуется начинать у пострадавшего от лавины при полной закупорке его дыхательных путей и нахождении под снегом более 60 минут.
Ограничения
Поскольку существуют региональные различия в правовых нормах, спасатели должны быть знакомы с соответствующими правилами и процедурами того региона, в котором находятся.