Определение биологической смерти в удалённой местности

Биологическую смерть необходимо определять с абсолютной уверенностью. Причины очевидны.

Причины прекращения СЛР, как и "феномен Лазаря", в данной статье не рассматриваются.

Умирание может быть как постепенным процессом, при котором биологические и физиологические функции постепенно угасают, так и очень быстрым. Сама биологическая смерть является событием в этом процессе. Это шаг, после которого организм необратимо обречён на гибель.
С момента смерти человека начинаются посмертные изменения. Скорость, с которой это происходит, может меняться под действием различных факторов. Внутренними факторами могут являться кровотечения, жар или инфекции. Примером внешнего фактора является температура окружающей среды. Общая временная шкала может лишь приблизительно отображать события до и после смерти (рис. 1).

Определение смерти это осмотр пострадавшего на наличие признаков, указывающих на наступление биологической смерти. Это может быть одним из самых сложных решений в вашей медицинской практике и здесь нет права на ошибку.

Смерть следует констатировать только тогда, когда очевидно, что у жертвы необратимое прекращение функций кровообращения и дыхания. Во многих случаях определить это с уверенностью возможно только, если во время внешнего осмотра тела будут обнаружены явные признаки биологической смерти. После смерти может пройти не менее 20–30 минут до появления явных признаков биологической смерти. Следовательно, в ряде случае будет невозможно объявить пострадавшего погибшим сразу после смерти. Исключениями являются критерии прекращения СЛР или катастрофическая травма, например, обезглавливание. Протоколы остановки реанимационных мероприятий должны основываться на определении отсутствия признаков жизни, травм очевидно несовместимых с жизнью или наличия доказательств длительной остановки сердца ( рис. 2 )

Рисунок 2 Алгоритм определения смерти при спасработах в удалённой местности.

Если есть какие-либо сомнения в определении смерти, следует пытаться принять все возможные меры по спасению жизни и срочно доставить пострадавшего в медицинское учреждение. При этом в горах часто присутствуют факторы, способствующие низкой эффективности СЛР, такие как: длительная транспортировка в больницу, высокая степень тяжести травмы. В горной или удалённой местности прогноз пациента с остановкой сердца крайне неблагоприятен. Как правило, причина этого в значительном удалении от спасательных служб. В исследовании, проведенном в Австрии, только 3% пациентов с первичной остановкой сердца в горах дожили до выписки из больницы. Аналогичное исследование в Корее, в котором оценивали пациентов, перенесших нетравматическую остановку сердца во время тренировок в горных парках, показало, что результаты были хуже по сравнению с пациентами с остановкой сердца в других местах.

Если обнаружен явно безжизненный человек, а его биологическая смерть не очевидна, спасатели должны проверить наличие признаков жизни. Дыхание и пульс могут быть слабыми и их очень трудно обнаружить, особенно у пострадавших с гипотермией. Спасатели должны учитывать возможное переохлаждение и проверять наличие признаков жизни в течение 1 минуты. Пострадавший с гипотермией при остановке сердца может быть признан мёртвым только после отогревания (если нет очевидных признаков биологической смерти).

Сознание
Человек в сознании целенаправленно реагирует на голос, прикосновение или какие-либо раздражители (болевые, нажатие на грудину). Человек без сознания может не реагировать, но, тем не менее, оставаться гемодинамически стабильным.

Дыхание
Спасатель должен открыть дыхательные пути пострадавшего, запрокинув его голову и приподняв подбородок. Или выполнить выдвижение нижней челюсти, если есть подозрение на травму позвоночника. Спасатель должен следить за движением груди или положить ладонь на грудь, чтобы почувствовать подъём груди. Если спасатель поднесёт ухо ко рту пострадавшего, можно будет услышать звуки дыхания или почувствовать движение воздуха. При наличии стетоскопа спасатель должен прослушать дыхание над трахеей. Ещё один способ - прикрыть нос и рот очками, чтобы они запотели. Однако, отсутствие запотевания не свидетельствует об отсутствии дыхания. Спасатель должен проверять дыхание не менее 1 минуты, человек может дышать очень медленно. Дыхание, как правило, легче обнаружить, чем пульс, хотя слабые дыхательные движения можно не заметить при объёмной одежде на пострадавшем. Кровообращение присутствует, если имеет место регулярное дыхание, а не агональные (случайные) вдохи.

Пульс
Пульс можно почувствовать там, где крупные артерии расположены близко к коже. У взрослых и детей это сонные артерии по обе стороны шеи или бедренные артерии в паху. У младенцев легче всего пальпируются плечевые и бедренные артерии. При наличии стетоскопа спасатель должен попытаться проверить сердечные тоны. Как и в случае с дыханием, пульс может быть слабым и очень медленным, сердцебиение только каждые несколько секунд. Кровообращение с низким выбросом может присутствовать, даже если пульс не пальпируется. При сильном переохлаждении может наблюдаться очень медленный, нерегулярный пульс небольшого объема, который не пальпируется, а артериальное давление может быть неопределяемым.

Движение
Любое активное движение суставов нужно считать признаком жизни. Активные движения следует отличать от пассивных движений, вызванных прикосновением к телу или изменением положения тела.

Зрачки
Реакция зрачка проверяется светом в глаза. Зрачки обычно сужаются при прямом освещении (прямая реакция) и при освещении противоположного глаза (содружественная реакция). У пациентов с внутричерепной патологией двусторонние фиксированные и расширенные зрачки (большие зрачки, не реагирующие на свет) могут указывать на повреждение ствола мозга с плохим прогнозом или могут быть вызваны употреблением наркотиков. Фиксированные и расширенные зрачки не являются надежными признаками смерти, особенно при сильном переохлаждении, утоплении или поражении молнией.

Температура ядра
Показатели жизненно важных функций могут присутствовать при температуре ниже 24°C. Самая низкая внутренняя температура, при которой пациенты были успешно реанимированы, составляет 4,2°C для индуцированной гипотермии и 11,8°C при случайном переохлаждении. Сама по себе внутренняя температура не должна использоваться для определения смерти или отказа от реанимации.

Отсутствие показателей жизненно важных функций не является достоверным признаком смерти. Признаки могут отсутствовать, но человек всё ещё жив. В ряде ситуаций у человека может не быть признаков жизни, но его можно реанимировать.

Многие признаки указывают на биологическую смерть. При наличии хотя бы одного из них реанимационные мероприятия не рекомендованы:

• трупные пятна
• трупное окоченение
• гниение (разложение)
• обезглавливание
• массивное разрушение черепа с потерей мозгового вещества или без неё
• располовинивание тела
• полностью замороженное тело с несжимаемой грудной клеткой
• жертва лавины с закупоркой дыхательных путей и временем захоронения > 60 минут
• утопление длительностью более 90 минут
• сгорание с обугливанием всех видимых поверхностей тела

Трупные пятна

Появление трупных пятен вызывается силой тяжести. Так называют изменение цвета кожи нижних частей тела (в том положении, в котором тело находится после смерти). Трупные пятна не образуются из-за давления тела на твердую поверхность или из-за тесной одежды. Появляются они примерно через 20-30 минут после смерти. Чаще всего это первое посмертное изменение, которое можно обнаружить визуально. Сначала трупные пятна выглядят как отдельные пятна, но затем посинение становится сплошным. В течение первых нескольких часов они могут бледнеть при давлении на кожу. Позже этого не происходит. Окраска пятен обычно имеет синие оттенки из-за недостатка кислорода. При низких температурах может полностью или частично приобретать красноватый цвет (рис. 3 A и B). Трупные пятна могут быть небольшими или отсутствовать после кровопотери ( рис. 4 ), у людей с анемией или когда тело находится в постоянном движении после смерти, например, в воде. Когда трупные пятна небольшие или отсутствуют, определение смерти в раннем посмертном периоде может быть весьма затруднительным. Трупные пятна, которые значительно удалены друг от друга, указывают на то, что тело было перемещено после смерти. Такие ситуации могут потребовать расследования. Однако, в горах этому может быть простое объяснение (например, изменение положения тела, вызванное природными силами, такими как камнепад). В зависимости от момента изменения положения тела трупные пятна могут присутствовать с обеих сторон тела. Чтобы обнаружить трупные пятна, тело нужно хотя бы частично раздеть.

Трупное окоченение

Трупное окоченение, как правило, является вторым однозначным признаком смерти. После первичного полного расслабления мышцы тела становятся всё более жёсткими из-за посмертного расщепления ферментов в мышечных волокнах. Это явление можно распознать по скованности суставов (пальцы, локти или колени) примерно через 2–3 часа после смерти. Жёсткое тело остается в том положении, в котором оно стало жёстким, даже при перемещении (рис. 5). Обычно посмертная ригидность исчезает примерно через 2–3 дня после смерти (вторичное расслабление) из-за распада мышечных волокон вследствие разрушения и гниения тканей.

Факторы, влияющие на трупное окоченение:

• Температура. Высокая температура окружающей среды или лихорадка (аномально высокая температура тела) ускоряют начало и сокращают продолжительность трупного окоченения. Низкие температуры окружающей среды замедляют процесс, поэтому посмертная ригидность проявляется позже и сохраняется дольше.
  
• Содержание гликогена в мышцах. Трупное окоченение развивается быстрее при тяжелых физических нагрузках (или судорогах) перед смертью из-за более низкого содержания гликогена в мышцах.
  
• Истощение. При уменьшении количества мышечной ткани посмертная ригидность менее выражена, чем при большой мышечной массе. У пожилых или худых людей трупное окоченение может быть отсроченным или менее выраженным.
  
• Фрагментация. Трупное окоченение может быть сложно оценить, если тело серьёзно повреждено (сломанные кости, разрывы мышц).
  
• Постоянное движение тела в проточной воде. В проточной воде трупное окоченение может быть менее выраженным или отсутствовать. Когда тело перемещается в проточной воде, процесс трупного окоченения может быть нарушен движением суставов. Например, если рука или нога зажата камнем, а тело постоянно двигается в потоке, движение суставов может предотвратить формирование трупного окоченения.
  

Поздние посмертные изменения тела в большинстве случаев указывают на то, что человек был мёртв в течение длительного времени.

Гниение (разложение)

Разложение человеческого тела вызывается бактериями в условиях гипоксии. Изменения включают обесцвечивание кожи от зелено-серого до коричнево-красного ( рис. 6 A и B), мраморность, образование пузырей на коже, заполненных жидкостью, метеоризм в полостях тела и воздух в мягких тканях. Характер и время изменений зависят от температуры и наличия инфекций.

Мумификация

Мумификация - это процесс сохранения кожи трупа. Происходит в холодных или сухих условиях. Яркий прямой солнечный свет также может вызвать быстрое обезвоживание. Ткань становится очень сухой, твёрдой, коричневой или черной (рис. 7).

Жирово́ск (адипоцер)

Адипоцер - это ткань, которая стала похожей на мыло, белесой, твердой, рассыпчатой и жирной. Образование жировых клеток является результатом снижения микробной деградации из-за недостатка кислорода в среде с большим количеством воды. У не полностью разложившихся трупов жировоск образуется, когда нет обмена воздухом или водой между трупом и окружающей средой. Мягкие ткани, в основном жировые отложения, путем омыления превращаются в свободные жирные кислоты, щелочные соли жирных кислот и глицерин. Жировоск не имеет запаха. Время образования жировой ткани зависит от условий окружающей среды, но происходит это, самое раннее, через несколько недель после смерти. После образования адипоцер может сохраняться в течение сотен лет, выступая в качестве консерванта. Жировоск типичен для «ледниковых мумий».

Скелетирование

Скелетирование ( рис. 8 ) относится к завершающей стадии разложения, когда последние остатки мягких тканей трупа разложились или высохли до такой степени, что обнажается скелет. Скорость скелетирования зависит от температуры и влажности, а также наличия насекомых и животных. Мягкими тканями могут питаться как мухи и жуки, так и более крупные животные, особенно в тех местах, где тело не закрыто одеждой ( рис. 9 A и B).

Травмы несовместимые с жизнью

Определить является ли травма смертельной, как и предсказать исход травмы в догоспитальных условиях бывает довольно сложно. Помимо вышеописанных явных признаков смерти есть несколько состояний тела несовместимых с жизнью. Катастрофические травмы включают обезглавливание, то есть отделение головы от туловища; массивное разрушение черепа и мозга с потерей мозгового вещества ( рис. 10 , располовинивание (гемикорпорэктомия или рассечение туловища), то есть полное разделение туловища ниже плеч и выше бедер через основные органы и сосуды ( рис. 11 ), и сжигание (обугливание всей видимой поверхности тела). Это ситуации, когда проведение реанимационных мероприятий не имеет смысла. Замороженное тело с несжимаемой грудью так же несовместимо с жизнью. Если заморожены только конечности, успешная реанимация возможна.

Вода

Помимо ряда других факторов, важную роль в исходе утопления играют температура воды и продолжительность погружения. Реки и озёра могут быть очень холодными, особенно в горах. Утопление в ледяной воде может иметь нейропротекторный эффект с увеличенной гипоксической выживаемостью мозга. Вызывается это охлаждением мозга из-за переохлаждения в целом и вследствие вдыхания очень холодной воды. Сердце и кровь в сонной артерии и, следовательно, мозг быстро охлаждаются. Утопление менее 10 минут в воде с температурой ниже 5°C имеет потенциально хороший прогноз. Утопление более 25 минут в воде с температурой выше 5°C имеет очень низкие шансы на благоприятный исход. Тем не менее, не следует отказываться от реанимационных мероприятий, если не было свидетелей погружения в холодную воду более чем на 90 минут. После 90 минут успешная реанимация крайне маловероятна. Временные рамки могут быть больше, если человек находился под водой в воздушном мешке, например, в транспортном средстве. В таких случаях оценить продолжительность фактического утопления затруднительно.

Лавина

Не рекомендуется начинать реанимацию пострадавшего от лавины при полной закупорке его дыхательных путей и нахождении под снегом более 60 минут.

Неправильная диагностика признаков жизни

Есть ситуации, когда мёртвого человека можно принять за живого:

• Дыхание. Манипуляции с телом, например, давление на грудь или изменение положения тела, могут производить звук похожий на вдох или выдох. В таком случае спасатель должен проверить наличие регулярного дыхания используя слух, зрение и руку.
  
• Пульс. При проверке пульса, особенно холодными пальцами, можно прощупать собственный пульс и ошибочно принять его за пульс пострадавшего. Если вы сомневаетесь, пульс должен проверить другой человек. Либо следует проверить пульс на другой части тела пострадавшего.
  

Неправильная диагностика биологической смерти

В зависимости от образования, подготовки и опыта даже медицинские работники могут испытывать трудности с определением биологической смерти. Некоторые симптомы можно спутать с признаками биологической смерти и тогда живой человек может быть признан мёртвым. И, наоборот, могут быть предприняты попытки реанимировать мёртвого человека.

• За трупные пятна можно принять гематомы, красноватое изменение цвета кожи на частях тела (которые, обычно, не являются нижними) при переохлаждении и обморожении, а также некоторые кожные заболевания.
  
• Трупные пятна можно не разглядеть в условиях плохого освещения, у людей с темной кожей, при поверхностных повреждениях кожных покровов и когда кожа покрыта кровью, грязью и т.п. (рис. 12).
  

Мнимая смерть

Есть много состояний, при которых живой пострадавший похож на мёртвого. Термин «мнимая смерть» применяется для описания ситуаций, в которых живой человек кажется мёртвым, и при этом не может быть обнаружено никаких признаков жизни, но нет и признаков биологической смерти. Возможные причины очевидной смерти представлены в таблице 2.

• Переохлаждение. Переохлаждение - обычное дело при горноспасательных работах. Оно определяется как внутренняя температура живого человека <35 ° C. В горах риск переохлаждения увеличивается из-за холодной или сырой погоды, истощения и травм. Переохлаждение может быть обратимой причиной остановки сердца. В догоспитальных условиях от реанимации переохлаждённого пострадавшего следует воздерживаться только при наличии у него травмы несовместимой с жизнью, смертельного заболевания, длительной асфиксии, если грудная клетка не сжимается или если продолжение реанимации связано с неоправданным риском для спасателей. В остальных случаях принцип «никто не может быть признан мёртвым, пока не станет тёплым и мёртвым» следует соблюдать. Человек, который был достаточно холодным до момента остановки сердца, может выжить без неврологического дефицита.
• Молния. При ударе молнии тело подвергается кратковременному воздействию электрической энергии. Рисунок на поражённой коже, похожий на листья папоротника (фигуры Лихтенберга), является однозначным доказательством удара молнии. Такой рисунок может быть единственным признаком того, что человек поражён молнией. Остановка дыхания после поражения молнией может стать причиной смерти. Пострадавшие не дышат, но сердечная деятельность может сохраниться. В таких случаях искусственную вентиляцию лёгких следует начинать максимально быстро и продолжать до возобновления дыхания. Отсутствие искусственной вентиляции лёгких приведет к остановке сердца из-за гипоксии.

Ошибочная констатация смерти на основании истории события

Следует быть предельно осторожным, используя природу события для признания смерти. Например, тот факт, что человек упал с определённой высоты, не оправдывает констатацию смерти. Даже в тех случаях, когда нет никаких сомнений, что шанс на выживание крайне низок. Если спасательной команде ничего не угрожает, они должны попытаться добраться до пострадавшего как можно скорее.

Определение смерти на расстоянии

Первичный осмотр пострадавшего следует проводить немедленно. Однако, зачастую, при проведении спасательных операций в горах провести осмотр возможно только на расстоянии. Констатировать смерть визуально, без проведения детального осмотра, возможно только в случаях обезглавливания, расчленения, полного разрушения тела или его сгорания.

Определение смерти неуполномоченными лицами

В каждой стране существует свой порядок констатации смерти. Во многих странах официально это разрешено делать только врачу. В ряде стран при соблюдении определённых условий констатировать смерть могут парамедики или медсестры.

Если официально уполномоченное лицо не может добраться до места происшествия (например, из-за труднодоступной местности), могут потребоваться специальные процедуры. Необходимо выяснить, может ли посторонний человек определить смерть на месте и как действовать после того, как тело будет эвакуировано.

Для неуполномоченного лица, не имеющего медицинского образования, должны быть определены чёткие критерии, чтобы констатация смерти была сделана с абсолютной уверенностью. Спасатель, не имеющий медицинского образования, должен констатировать смерть, только если на теле пострадавшего есть травмы несовместимые с жизнью, либо признаки поздних посмертных изменений, так как оценка ранних признаков биологической смерти или ранних посмертных изменений может быть ошибочной. В таких ситуациях рекомендуется, чтобы как минимум два спасателя провели осмотр и констатировали смерть.

На месте происшествия непрофессионалы должны попытаться обсудить решение с врачом или другим квалифицированным медицинским работником по радио или телефону. Если смерть была определена на месте лицом не имеющим соответствующего права, официальная констатация смерти должна быть сделана уполномоченным лицом при первой же возможности.

Безопасность спасателей всегда превыше всего. Безопасность спасательной команды важнее безопасности пострадавшего. Независимо от того, жив или мёртв пострадавший, можно спасти его или нет, команда никогда не должна подвергать себя чрезмерному риску. При любой спасательной операции следует постоянно проводить оценку риска и иметь план экстренной эвакуации. Вероятность хорошего исхода после остановки сердца может быть снижена из-за ограниченности человеческих и материальных ресурсов, труднодоступности места проведения спасательной операции или длительной транспортировки в горных условиях. Чтобы свести к минимуму риски, спасатели должны уметь перемещаться по труднопроходимой местности и обращаться с оборудованием, а также минимизировать объективные опасности.

Прекращение реанимационных мероприятий приемлимо, если попытки реанимации увеличивают риск для спасателей. Если осматривать явно безжизненного человека на месте слишком опасно, пострадавшего следует эвакуировать в безопасное место для дальнейшего осмотра. Возможны ситуации в которых придётся отложить спасательную операцию, пока риск для спасателей не снизится до приемлемого уровня.