Использование шейных воротников на
догоспитальном этапе: критический обзор

Применение шейного воротника считается важным элементом современной догоспитальной травматологической помощи. Рекомендуемая практика обязательного применения воротника у пострадавших с травмой в основном была неизменна на протяжении более 30 лет. Она показана в приоритетном порядке в руководстве Advanced Trauma Life Support (ATLS) Американской Коллегии хирургов (ACS) и руководстве Prehospital Trauma Life Support (PHTLS) Национальной ассоциации техников экстренной медицины (NAEMT). Данные руководства доминируют в области догоспитальной травматологической помощи, ATLS и PHTLS используются в 50­60 странах мира. Применение воротника считается настолько важными, что в известном алгоритме ABC при серьёзных травмах оно рекомендуется как первая мера, наряду с открытием дыхательных путей.

Воротники начали использовать, чтобы путём иммобилизации потенциально нестабильного позвоночника предотвратить вторичные повреждения спинного мозга. Много лет прошло с тех пор и эта практика превратилась в признак современной догоспитальной помощи. И теперь каждый год на миллионы пострадавших с травмой надевается шейный воротник. При этом, по оценке Cochrane review 2001 года (обновлено в 2007 году), документальные свидетельства эффективности этой постоянной практики весьма ограничены: рандомизированные контролируемые испытания отсутствуют, неопределено воздействие этой практики на смертность, неврологические травмы и стабильность позвоночника. Более того, растёт совокупность доказательств и мнений о вреде использования шейных воротников. Улучшение качества помощи на догоспитальном этапе имеет существенный общественный эффект и является высокоприоритетным направлением исследований. В данном обзоре мы утверждаем, что настало время пересмотреть необоснованный догмат использования воротника в догоспитальной травматологической помощи.

Мы провели поиск публикаций в базе данных Medline с использованием комбинации соответствующих медицинских предметных рубрик (MeSH) и ключевых слов: ( ("cervical vertebrae"[MeSH] or "neck"[MeSH] or cervical[text word]) and ("braces"[MeSH] or collar*[text words] or "immobilization"[MeSH]) and ("wounds and injuries"[MeSH] or "emergency medical services"[MeSH]). Этот поиск был ограничен исследованиями на людях, доступными на апрель 2013 года, на английском языке. Все авторы настоящей публикации участвовали в выработке стратегии поиска. Мы нашли 1018 публикаций из которых, судя по названию, 88 могли считаться соответствующими нашей теме (по мнению одного или двух независимых авторов настоящего исследования). Статьи с названиями, которые, хотя бы потенциально, относились к теме исследования, так же были включены в этот список. Эти публикации подверглись полной рецензии группы авторов и 50 статей были признаны релевантными теме догоспитального использования воротника для пострадавших с травмой (по мнению более чем одного автора настоящего исследования). Эти статьи включены в нашу работу. В заключение, мы изучили библиографические списки этих статей и связались с экспертами в данной области для выявления соответствующих исследований. Статьи опубликованные в последние 10­-15 лет рассматривались как более приоритетные.

Несколько отчётов сообщали, что примерно 2­-4% пациентов с травмами имеют повреждения шейного отдела позвоночника (CSI), из них примерно 20% имеют травмы спинного мозга (SCI), 10% имеют многоуровневые травмы, и 10% имеют простое повреждение связок. Большинство пациентов с CSI имели повреждения других частей тела, чаще всего головы, груди и конечностей. Показатель зарегистрированных случаев запоздалой диагностики или пропущенного CSI является очень низким (1,3% от всех травм шейного отдела позвоночника). CSI чаще наблюдается у бессознательных или оглушённых пациентов, чем у тех, которые в сознании и коммуникабельны.

В недавно проведённом проспективном обсервационном когортном исследовании количество случаев переломов в шейном отделе позвоночника (госпитально подтверждённых) в общей популяции было оценено примерно в 12 случаев на 100 000 населения в год. Количество случаев возрастает с увеличением возраста. 27% процентов пациентов в данной когорте были прооперированы, в 68% случаев применялись воротники и 5% не получили никакого конкретного лечения. Около 80% пациентов имели нормальный неврологический статус на момент диагностики. Наиболее распространенными причинами травм были падения (60%) и ДТП (21%). В этом исследовании Fredø и его коллеги обнаружили сильную зависимость между переломом шейных позвонков и черепно­мозговыми травмами (ЧМТ). 11% пациентов имели от средней до тяжелой ЧМТ и 78% от минимальной до лёгкой ЧМТ.

За последние 40 лет произошел сдвиг в функциональном исходе у пациентов с SCI в западных странах: процент неполной тетраплегии увеличился, в то время как полная параплегия или тетраплегия сократилась. Выживаемость после травмы спинного мозга тесно связана со степенью нарушения неврологических функций, и в ряде исследований было показано увеличение выживаемости и средней продолжительности жизни. Эти улучшения можно, по большей части, отнести к стратегии систематической профилактики травматизма (в частности, в области образования, законодательства, характеристик безопасности автомобилей и т.п.), нежели к внедрению научно­обоснованных принципов лечения, достижениям в области экстренной медицины, улучшениям в нейрологической интенсивной терапии или созданию региональных центров травматологии. Средний возраст пациентов с CSI and SCI вырос и это имеет важные последствия для лечения и исхода. Эпидемиологические тренды и анализ причинных связей CSI и SCI очень похожи на те, что наблюдались в смежной области черепно­мозговых травм.

Объединённый комитет по руководствам Американской Ассоциации нейрохирургов (AANS) и Конгресса неврологических хирургов (CNS) недавно опубликовал новую редакцию Руководства по лечению острых травм шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Это руководство содержит 112 методов диагностики и лечения на основе фактических данных (77 рекомендаций III­го уровня, 16 ­ II­го уровня и 19 первого уровня). Подавляющее большинство лечебных рекомендаций и все хирургические рекомендации (за исключением одной уровня II) относятся к III­му уровню.

На догоспитальном этапе AANS/CNS рекомендует спинальную иммобилизацию для всех травматологических больных с известной или подозреваемой травмой CSI или SCI; однако, опытный персонал должен оценивать необходимость иммобилизации во время транспортировки (уровень II). Пациенты в сознании и способные к коммуникации, не в состоянии алкогольного опьянения, без боли или потери чувствительности в области шеи, неврологически интактные, а так же пациенты без травм не требуют иммобилизации (уровень II). Предпочтительным способом иммобилизации является сочетание жесткого воротника и фиксаторов головы на спинальном щите с ремнями (уровень III). Использование только мешков с песком не допускается и иммобилизация позвоночника для пациентов с проникающим ранением не рекомендуется (уровень III).

Руководства AANS/CNS, как правило, соответствуют руководствам ATLS и PHTLS, а также другим рекомендациям и руководствам по травмам CSI, и все они утверждают, что шейные воротники эффективны в ограничении движения в шейном отделе позвоночника, и поэтому их следует применять до момента достоверной диагностики травм пациента.

Травм шейного отдела позвоночника опасаются из­за присущего риска повреждения спинного мозга с потенциально опасными для жизни пациента последствиями. Кроме того, существуют серьезные опасения по поводу судебно­правовой ответственности. Сумма компенсации по судебному иску в случаях предотвратимой травмы спинного мозга в среднем составляет около $3 млн. USD. Шейные воротники, как правило, считаются безопасными и эффективными, и немногие ставят под сомнение их использование в повседневной практике. Воротники стали символом высокого качества помощи при травмах. Многие протоколы экстренной медицинской помощи прямо обязывают парамедиков доставлять пациентов в отделение неотложной помощи только в шейных воротниках. К тому же азбука больших травм ABC является мощным мнемоническим и психологическим руководством к действию при оказании первой помощи в полевых условиях. В заключение, важно отметить, что лучше иметь протокол, чем его отсутствие, и лучше и дешевле поддерживать простую, единообразную практику, чем сложный и индивидуальный подход.

Утверждается, что 3-­25% травм спинного мозга являются вторичными, полученными либо на догоспитальном этапе, либо при раннем больничном уходе, и являются результатом "ненадлежащих действий", таких, как отсутствие иммобилизации позвоночника. Это утверждение имеет, однако, ряд ограничений. Во­-первых, непросто определить неврологическое ухудшение на догоспитальном этапе. Во-­вторых, экстраполяция результатов, полученных в условиях стационара, на догоспитальный этап вызывает сомнения. В-­третьих, несколько из упомянутых исследований были проведены много лет назад с использованием устаревших стандартов лечения и в отсутствии доступных на сегодняшний день ресурсов. Поэтому не всегда ясно какие факторы действительно способствовали клиническому ухудшению, и есть серьезные сомнения в доказательной ценности клинической серии. Кроме того, важно понимать, что приблизительно 5% пациентов с повреждениями спинного мозга испытывают некоторую степень неврологического ухудшения даже с хорошей иммобилизацией позвоночника. Это клиническое ухудшение может быть результатом хорошо известных механизмов, таких как гематомы, отеки, гипотензия, гипоксемия или воспаление.

Шейный воротник должен, в теории, защитить пациентов от вторичных травм спинного мозга путем ограничения непреднамеренных движений нестабильного шейного отдела позвоночника. Тем не менее, мы, вероятно, никогда не узнаем сколько вторичных повреждений спинного мозга предотвратили воротники. Эффективность ограничения подвижности никогда не изучалась на пациентах с реальными травмами. Также отсутствуют и, вероятно, никогда не появятся рандомизированные контролируемые исследования влияния воротника на исходы после травм шейного отдела позвоночника. С другой стороны, в ряде исследований изучались движения позвоночника в моделируемых условиях (например, на трупах с окоченением или без и на здоровых добровольцах) с использованием широкого спектра устройств и критериев оценки. Результаты этих исследований несколько противоречивы и запутаны. Например, исследования показали, что воротники могут быть надеты и сняты без значительных смещений; жесткий воротник может увеличить подвижность в верхней части шейного отдела позвоночника; существует подобное увеличение подвижности в разных частях шейного отдела при использовании мягких и жестких воротников; подвижность с надетым воротником меньше, чем без него; использование воротника не эффективно для сокращения подвижности в неустойчивом позвоночнике; нет никакого дополнительного эффекта при добавлении воротника к использованию щита с фиксатором головы; воротник и щит обеспечивают лучшую иммобилизацию, чем только воротник; воротник и вакуумный матрас обеспечивают большую стабильность и комфорт, чем воротник и спинальный щит; иммобилизация коротким щитом эффективнее воротника и не улучшается при его добавлении; мешки с песком, воротник, лента и щит являются наиболее эффективным сочетанием для ограничения подвижности (правда, на практике использование мешков с песком ограничивается соображениями практичности); воротник и полотенца (а так же клинья из вспененного материала) являются наиболее стабильной иммобилизацией и позволяют человеку выйти из машины самостоятельно с наименьшим количеством движения в шейном отделе позвоночника. В целом, в то время как любая форма иммобилизации эффективнее отсутствия иммобилизации, не существует единого оптимального метода и нет никаких твердых доказательств подтверждающих общепринятые на сегодняшний день стандарты лечения.

В последних рекомендациях AANS/CNS Теодор и его коллеги рассмотрели различные методы догоспитальной иммобилизации спины и осторожно сделали вывод, что наиболее эффективным методом иммобилизации, как им кажется, является сочетание жесткого воротника с фиксаторами головы на спинальном щите с ремнями. Насколько известно нам, нет никаких исследований показывающих клинические преимущества использования такой двойной стратегии иммобилизации.

Изучение естественного хода недооцененных или пропущенных переломов ­ это ещё один способ посмотреть на эффективность иммобилизации шейного отдела позвоночника. Для этого суррогатного маркера важно помнить про различие во временных периодах: при травме наложение и снятие воротника обычно охватывает период в несколько часов, в то время как окно между травмой и моментом диагностики пропущенной травмы может составлять от нескольких дней до недель. В одном большом, многоцентровом исследовании пропуск травмы шейного отдела с неврологическими последствиями пришёлся на менее чем один случай из 500 случаев травмы позвоночника и один случай из 4000 случаев травм вообще, со средней задержкой в диагностике примерно на 20 дней. C одной стороны, есть исследования, где до 8% травм шеи не были иммобилизованы, казалось бы, без клинических последствий или прогресса в развитии неврологических дефицитов. С другой стороны, Gerrelts и его коллеги определили у больных с пропущенным переломом шейного отдела позвоночника развитие временных неврологических симптомов до начала лечения, но не смогли выявить постоянные осложнения. Davis с коллегами, а так же Platzer со своими коллегами сообщили, что задержка в диагнозе, по факту, привела к постоянному, тяжёлому неврологическому дефициту: Davis и его коллеги сообщили об анализе 32117 случаев травмы пациентов, из них 740 ­ травмы шеи, 34 травмы были пропущены, в 10 случаях зафиксирован постоянный дефицит. Platzer и его коллеги сообщили о 367 случаях травмы в шейном отделе, 18 случаях пропущенных травм, 8 случаях устранённых неврологических симптомов и 2-х постоянных дефицитов.

Для разрушения позвоночника требуется значительное усилие, и последующие движения с низкой энергией вряд ли могут вызвать вторичную SCI. Plumb и Morris недавно предложили вообще прекратить использование воротников на пациентах без сознания, потому что "вероятнее всего, что незначительные движения шейного отдела позвоночника не несут никаких последствий, а более значительные движения предотвращены здравым смыслом". Кроме того, пациенты в сознании обычно поддерживают стабильное положение шеи при помощи мышц, которые защищают спинной мозг. Вопреки распространенному мнению, большинство травм спинного мозга являются биомеханически стабильными в острой фазе, и нестабильные повреждения, которые не вызвали острые, безвозвратные травмы, очень редки. Таким образом, учитывая, что воротники являются недостаточно эффективными в ограничении подвижности, мы склонны сделать вывод о том, что риски недостаточной иммобилизации могут быть существенно переоценены.

По консервативным оценкам, по крайней мере на 50­-100 пациентов, которым надели воротник, приходится всего один случай значительной травмы шейного отдела позвоночника. Это соотношение показывает, что иммобилизация шеи воротником должна быть безопасной и эффективной для обеспечения разумного соотношения затрат и выгод. В интересной статье из Ганы, направленной на улучшение травматологической помощи в развивающихся странах, Tiska и его коллеги рекомендовали отказаться от концепции обязательной спинной иммобилизации в пользу более прагматичных простых мер предосторожности при работе с позвоночником. В данном случае, ограниченность ресурсов мотивирует использовать практику, основанную на отсутствии доказательств эффективности обязательной спинной иммобилизации.

Резюмируя можно сказать, что руководства ATLS существенно изменили методы работы бригад скорой помощи с травмированными пациентами, но реальных доказательств влияния этих методов на исход крайне мало. Для спинной иммобилизации в целом и для воротников в частности нет достаточных доказательств влияния их использования на показатели смертности, исход неврологических травм или стабильность позвоночника.

Воротники могут усугубить травму шейного отдела позвоночника вместо того, чтобы защищать пострадавшего от вторичной прогрессии. В этой связи крайне важно иметь в виду, что достаточно часто воротники надеваются неправильно, это может отрицательно сказываться на контроле подвижности шейного отдела и повышает риск неврологических последствий. В примечательном, хотя и не без ограничений, исследовании Hauswald и его коллеги обнаружили повышенную частоту клинического ухудшения и общей неврологической инвалидности у больных с повреждениями спинного мозга, которым стандартно надевали воротник (Альбукерке, Нью­Мексико), чем у пациентов, которым не надевали воротник (Куала­Лумпур, Малайзия). Кроме того, некоторые из самых сильных доказательств вреда от воротников получены в исследованиях пациентов с анкилозирующим спондилитом (болезнью Бехтерева), для которых расширение шейного отдела позвоночника при стандартной иммобилизации на догоспитальном этапе очень опасно. Определить наличие данного заболевания на фоне травм сложно, при этом оно не является таким уж редким; исследование Fredø и его коллег показало, что примерно 5% всех пациентов с переломами шейного отдела позвоночника имели анкилозирующий спондилит.

Связанные травмы головы и позвоночника являются частыми; в руководстве ATLS указано, что у 5% пациентов с ЧМТ имеются травмы позвоночника, в то время как 25% больных с травмой позвоночника имеют, по крайней мере, легкую ЧМТ. Снижение повышенного внутричерепного давления (ВЧД) является основополагающей стратегией в управлении ЧМТ, и важно быть в курсе того, что воротник может повышать ВЧД в среднем на 4.5 мм рт. ст. через яремное венозное сжатие. Интересно, что при анализе работы бригад экстренной помощи расширенной поддержки ( advanced life­support training) было обнаружено увеличение смертности среди пациентов с комой по шкале Глазго <9 (типично для тяжелой ЧМТ), но является ли это увеличение смертности результатом осложнений, связанных с вмешательствами на догоспитальном этапе, таким как использование воротника, с некачественным контролем дыхания или с задержкой с транспортировкой в стационар ­ - не установлено. Кроме того, венозный застой от наложенного воротника также может усугубить глобальные травмы мозга, такие как те, которые наблюдаются после попытки самоубийства через повешение.

Ключевой вопрос, связанный с использованием воротников на догоспитальном этапе, заключается в повышенной сложности обеспечения проходимости дыхательных путей. Открытие рта может быть нарушено и рвота может привести к аспирации, особенно в лежачем положении. Воротники могут также вызвать респираторные ограничения, этот эффект более выражен, если добавляются спинальные щиты. В частности, эндотрахеальная интубация пациентов с травмой шейного отдела в отделении неотложной помощи не ухудшает неврологический исход, тогда как отчёты о догоспитальной эндотрахеальной интубации пациентов с ЧМТ показали улучшение, отсутствие изменений или ухудшение и/или летальный исход. Процедура интубации в полевых условиях более трудна и менее безопасна, чем в стационаре, поскольку зависит от широкого спектра факторов. Далее, интубация трахеи на догоспитальном этапе не всегда доступна, и способность персонала экстренных служб выполнить эту процедуру безопасно сильно отличатся от показателей врачей с высоким процентом успеха. Приоретизация дополнительного обеспечения проходимости дыхательных путей и иммобилизация позвоночника может также задержать начало транспортировки и спасательные процедуры, и усложнить обследование травмы как на месте происшествия, во время транспортировки, так и в приёмном отделении. Задержка доставки в стационар может быть критична для пациентов с не неврологическими критическими травмами и, что важнее, также приводит к неврологической прогрессии, потому что травма позвоночника в острой фазе часто нестабильна неврологически, но стабильна биомеханически. В заключение, крайне важно обеспечить оперативную и бережную транспортировку в стационар. Существует ряд вариантов обеспечения проходимости дыхательных путей при CSI, но нет убедительных данных в пользу какой­либо конкретной практики. Тем не менее, после проверки дыхательных путей и дыхания бессознательные пациенты с неинтубированными дыхательными путями не должны перевозиться в лежачем положении. Предпочтительна латеральная позиция или модифицированное восстановительное положение HAINES.

По нашему опыту, воротники могут "парализовать" некоторых медицинских работников. Они рассматривают их как признак неопределенности и возможной серьёзной травмы и начинают сомневаться в своей способности выполнить необходимые обследования или действия. Кроме того, случайные прохожие вместо того, чтобы помочь жертвам травм на месте ДТП, могут быть "парализованы" фактом не защищённости шеи пострадавшего и не предпринимать никаких действий, например, не обеспечить проходимость дыхательных путей.

Имеются данные о серьёзных проблемах с пролежнями, возникающими как в результате использования воротника, так и от давления ремней спинального щита. Кроме того, использование воротника зачастую вызывает дискомфорт, боль и стресс у пациента, что может привести к "смазыванию" диагностической картины и затруднит правильную оценку его состояния.

Пациенты, получившие иммобилизацию позвоночника, чаще подвергаются радиологическим обследованиям, чтобы "проверить шею". При этом имеются фактические данные по неблагоприятному воздействию излучения компьютерной томографии, особенно для детей.

Догоспитальная иммобилизация позвоночника пациентов с проникающими ранениями была связана с осложнения и повышенной смертностью и не требуется для пациентов с огнестрельными ранениями в голову. Поэтому рутинная иммобилизация позвоночника при проникающей травме не рекомендуется.

В совокупности, существует большой объем исследований, показывающих негативные факторы рутинного использования шейных воротников. Накопленная информация, представленная в этих исследованиях, на наш взгляд, не была достаточно оценена и оказала незначительное влияние на практику догоспитальной иммобилизации позвоночника.

Многочисленные опасения по поводу шейных воротников у взрослых пациентов передались и в педиатрию. Кроме того, большая часть фундамента догоспитального лечения детей с травмой шейного отдела построена на основе исследований взрослых, а потому доказательства в пользу используемой стратегии даже слабее, чем у взрослых. Детские воротники адаптированы к размеру и анатомии детей, при этом нежелательное сгибание шеи на спинальном щите следует избегать путем индивидуальных модификаций. Исследований с целью сравнения стабилизации позвоночника с воротником и без у детей не проводилось.

Травма шейного отдела позвоночника в детской тупой травме встречается редко и наблюдается приблизительно у 1-­2% пациентов, при этом чаще в сочетании с ЧМТ. Анатомия и структура травм у детей старше 8 лет схожи со взрослыми. Дети младше 8-­ми лет имеют более высокий уровень травматизма, меньше переломов, больше вывихов и больше травм шейного отдела позвоночника из-­за большего соотношения массы тела и головы, слабости связок и более горизонтальных дугоотростчатых суставов. У младших детей исход зачастую тяжелее, чем у старших.

Несмотря на сопоставимую тяжесть травм, дети с догоспитальной иммобилизацией позвоночника имеют более высокую степень болевых ощущений, гораздо больше шансов пройти рентгенологическое обследование и чаще поступают в стационар, чем те, которые не были иммобилизированы. Ряд исследований высказывали опасения о воздействии ионизирующей радиации (особенно КТ) на детей и повышенный пожизненный риск возникновения рака. С целью избежать ненужной догоспитальной иммобилизации позвоночника у детей были разработаны несколько правил оценки риска. Но оказалось, что их сложно проверить, потому что эти травмы слишком редки.

Пациенты в полном сознании
Диагностика травм шейного отдела позвоночника у пациентов в полном сознании более проста и лучше документирована, чем у пациентов без сознания или в коме. Различают несколько клинических подходов для диагностики наличия существенной CSI и, соответственно, определения потребности в радиологическом обследовании и/или специфическом лечении. Одним из лучших проверенных алгоритмов является Canadian C-­spine Rule (CCR). Первоначально он был опубликован в 2001 году как инструмент для принятия решения в условиях стационара ­ требуется ли пациентам радиологическое исследование. В 2011 году пересмотренное издание было опубликовано для догоспитального этапа и уже как инструмент для принятия решения ­ - необходима ли пациентам иммобилизация шейного отдела позвоночника или нет.

Высококачественные исследования показали, что врачи экстренной медицины могут смело использовать CCR, а также критерии NEXUS (National Emergency X­Radiography Utilization Study) для исключения CSI. Исследования также показали, что CCR является более точным и специфичным, чем критерии NEXUS и что использование CCR приводит к снижению количества рентгенологических обследований. Кроме того, CCR может быть использован с аналогичной точностью и надёжностью при сортировке пациентов медсестрами в отделении неотложной помощи и фельдшерами на догоспитальном этапе.

Обучение персонала догоспитального этапа клинической диагностике травм шейного отдела позвоночника имеет большой потенциал для совершенствования управления и сокращает количество случаев иммобилизации шейного отдела позвоночника (и последующих рентгенологических исследований) примерно на 40% .

Часто радиологические исследования считают ненужными для пациентов в сознании без соответствующих симптомов, неврологического дефицита или отвлекающих травм и имеющих полный диапазон движения при функциональном тестировании. Есть также много доказательств того, что этот простой метод диагностики можно упростить еще больше, игнорируя отвлекающие травмы, возможно, за исключением ран верхней части грудной клетки. В целом, существует широкий спектр алгоритмов, основанных на разных клинических критериях, для диагностики травм шейного отдела позвоночника на догоспитальном этапе.

Пациенты со сниженным сознанием
У пациентов со сниженным сознанием чаще встречается CSI и диагностика травмы шейного отдела позвоночника у таких пациентов не столь однозначна, как у пациентов в полном сознании. Как следствие, большинству пациентов надевают жёсткий воротник и транспортируют на щите с фиксатором головы и ремнями, при этом воротник остаётся на пациенте до тех пор, пока не будут изучены радиологические снимки. Вместе с тем, на основе сведений изложенных выше, мы можем смело сделать вывод, что предполагаемая польза воротников весьма сомнительна и что существует большое количество доказательств, указывающих на риски и осложнения данной практики. В частности, об этом свидетельствуют данные о повышении ВЧД после наложения воротников, а также данные о повышенной смертности у пациентов с комой по шкале Глазго <9, которыми занимались бригады экстренной помощи расширенной поддержки ( advanced life­-support training). Оперативная транспортировка до стационара жизненно важна для бессознательных пациентов с CSI и это должно иметь больший приоритет, чем обязательная иммобилизации. И, как уже отмечалось ранее, бессознательные пациенты с незащищенными дыхательными путями не должны перевозиться в положении на спине.

На догоспитальном этапе применение воротников хорошо реализовано, несмотря на отсутствие доказательств в поддержку этой практики. Таким образом, есть мнение, что изменение этой практики может быть инициировано только в рамках клинических исследований способных предоставить качественные данные о преимуществах и рисках иммобилизации шейного отдела позвоночника. Это, скорее всего, потребует крупных, многоцентровых рандомизированных контролируемых испытаний, что является сложной задачей само по себе, и уж тем более на догоспитальном этапе исследований (например, этические соображения, информированное согласие пациента, рандомизация процедур, контроль пациента, давление фактора времени, ментальные привычки). Кроме того, можно изучить возможность разработки новых клинических принципов лечения путем консенсуса экспертов из догоспитальной и госпитальной среды.

Наконец, представляется целесообразным на догоспитальном этапе стремиться к более индивидуализированному подходу к пациентам со сниженным сознанием и потенциальным наличием CSI. Одним из возможных путей является анализ данных в объёмных эпидемиологических контрольных исследованиях, таких как недавнее Европейское мультицентровое исследование включающее данные свыше 250 000 больных, в котором путём многофакторного анализа пытались выявить различные факторы риска CSI у пациентов с травмами. Усилия также должны быть сосредоточены на разработке новых устройств, которые станут более легким, безопасным и эффективным в использовании.

Существующие доказательства эффективности шейных воротников неубедительны и текущая практика их использования основана на некачественных данных. Более существенны и подтверждены документально доказательства вреда от их использования. На основе критической оценки плюсов и минусов использования шейных воротников на догоспитальном этапе представляется целесообразным изменение действующей практики.

Мы предлагаем более безопасную и эффективную стратегию иммобилизации, которая не требует какого-­либо нового оборудования и может быть легко реализована. Основным отличием от нынешних протоколов является отказ от обязательного использования шейного воротника. Немногие пациенты нуждаются в иммобилизации позвоночника и протоколы должны позволять оперативно выявлять таких пациентов высокого риска. При работе с ними следует использовать не шейный воротник, а щит для иммобилизации всего позвоночника с фиксатором головы и ремнями. Временное использование шейного воротника возможно во время процедуры извлечения пострадавшего, например, из автомобиля. Бессознательных, неинтубированных травматологических больных следует транспортировать в модифицированном боковом восстановительном положении, которое обеспечивает практически нейтральное положение позвоночника и проходимость дыхательных путей. И, конечно, транспортировка тяжело раненых пациентов до стационаров должна проводиться максимально оперативно.

В дальнейшем усилия должны быть сосредоточены на отказе от использования жёстких щитов и переходе к практике использования вакуумных матрасов и других разновидностей мягких щитов, которые более удобны и могут быть адаптированы под конкретного пострадавшего.

Эта работа была поддержана грантом от Western Norway Regional Health Authority (грант №.: 911645). Авторы приносят извинения всем авторам, чьи работы не упомянуты в данном обзоре из­-за нехватки места.